- Cmu (Couverture maladie universelle) et Cmuc
Il existe la CMU de base et la CMU complémentaire (CMUc). La CMU de base permet aux personnes qui résident en France de manière régulière depuis au moins 3 mois, qui n'ont aucun régime d'assurance maladie et qui se trouvent sans protection sociale, de bénéficier de l'assurance maladie obligatoire. Avec la CMU de base, l'assuré paye le ticket modérateur puis l'assurance maladie le rembourse. La CMUc est semblable à une mutuelle ou une complémentaire santé avec en plus la prise en charge gratuite des soins et la dispense de l'avance de frais. Contrairement à la CMU de base, la CMUc est accordée sous conditions de ressources.
- Hors parcours de soins
Vous êtes hors parcours de soins lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou lorsque vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire. Vos remboursements sont alors diminués.
- Décompte de remboursement
Document sur lequel figurent les actes médicaux et les taux de remboursements de la Sécurité sociale. Ce document est désormais accessible par Internet, sur le site de sa caisse d'Assurance maladie : Centre MFPS (www.moncomptesantépratique), CPAM (www.ameli.fr)...
- Etablissement de santé
Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile. Synonymes : hôpital, clinique
- Inlays et onlays
Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un onlay permet souvent d'éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu'il effectue ces soins.
- Chirurgie réfractive
Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l'être par l'assurance maladie complémentaire. Synonymes : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire.
- Dépenses réelles
Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.
- Priorité santé mutualiste (PSM)
PSM est un service, créé par les mutuelles de la Mutualité Française pour leurs adhérents et leurs proches.
Les adhérents d'Harmonie Fonction Publique bénéficient gratuitement de ce service. Pour y accéder, il leur suffit de composer le 3935 (prix d'un appel local à partir d'un poste fixe), du lundi au vendredi, de 9h à 19h, et de communiquer le code d'accès (se reporter à l'espace adhérents).
L'adhérent est en relation avec un conseiller qui répond à ses questions et peut lui proposer :
- une information de qualité en matière de santé : service d'information santé ;
- des conseils pour l'aider à choisir les établissements de soins et les associations les plus adaptés à ses besoins : service d'aide à l'orientation ;
- un soutien personnalisé par téléphone (aide à l'arrêt du tabac, équilibre alimentaire, maintien à domicile des personnes âgées ou en situation de handicap…) : service d'accompagnement personnalisé ;
- des Rencontres santé en région (conférences, groupes de parole, ateliers, etc.) : service Rencontres santé ;
- une écoute : service écoute.
Les services proposés par Priorité santé mutualiste concernent aujourd'hui le cancer, les maladies cardio-vasculaires (et les facteurs de risque), les addictions (tabac, alcool, drogues…), le maintien de l'autonomie des personnes âgées ou en situation de handicap, la santé des yeux (troubles visuels et maladies de l'œil) et les médicaments (comment bien les utiliser, comment pratiquer l'automédication en toute sécurité…). Pour en savoir plus : www.prioritesantemutualiste.fr
- Maison départementale des personnes handicapées
Anciennement COTOREP*, la MDPH est un service public dédié aux personnes handicapées. Elle a été créée par la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Sa mission principale est l'accès aux droits des personnes handicapées et la compensation des conséquences du handicap. Dans ce cadre, elle octroie des prestations individuelles dans les domaines de la scolarité, de la vie quotidienne à domicile ou en établissement et du travail.
*Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel
- Indemnités journalières
Indemnisation versée par la Sécurité sociale ou l'employeur (pour les fonctionnaires) lors d'un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident. Ces indemnités journalières équivalent à 50% du gain journalier de base dans la limite du plafond de la Sécurité sociale. Elles ne sont versées qu'à compter du 4e jour d'arrêt de travail (salarié de droit privé), les trois premiers jours constituant le « délai de carence » - ou 91e jour d'arrêt de travail (fonctionnaire).
- AMF Assurances
Partenaire d'Harmonie Fonction Publique, AMF Assurances propose une large gamme de contrats d'assurance (auto, habitation, responsabilités, famille, jeunes, bateau, défense pénale professionnelle…) qui veille à répondre aux besoins particuliers des fonctionnaires.
- Tarif conventionnel (TC)
Il relève d'une convention signée par la Sécurité sociale et les professionnels de santé. Ceux-ci s'engagent à appliquer des tarifs ou des honoraires en accord avec cette convention. Le TC concerne essentiellement les médecins conventionnés, les auxiliaires médicaux et les soins dentaires.
Exemple : Généraliste médecin traitant (secteur 1), Tarif de convention (TC) adulte : 23 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 23 € - 1 € = 16,10 €.
- Régime obligatoire (RO)
Régime de Sécurité sociale auquel chacun est affilié de manière obligatoire. Les principaux régimes sont le régime général des travailleurs salariés, le régime des fonctionnaires, le régime des travailleurs non salariés, le régime des salariés agricoles, le régime des étudiants…
- Basse vision
Une personne affectée d'une basse vision est quelqu'un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l'acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).
- Frais de séjour
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas... En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l'assurance maladie complémentaire.
- Frais d'accompagnement
Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (par exemple, un parent en cas d'hospitalisation de l'enfant). Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.
Synonymes : frais d'accompagnant, lit d'accompagnant, repas d'accompagnant.
- Auxiliaires médicaux
Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues…- dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'assurance maladie obligatoire. Synonyme : professionnel paramédical.
- Délai de carence
Sorte de délai d'attente, de période de stage. Période pendant laquelle les garanties d'un contrat ne s'exercent pas du tout ou seulement en partie.
- Accord National Interprofessionnel (ANI)
La loi n°2013-504 du 14 juin 2013 ayant transposé l'accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, porte sur la sécurisation de l'emploi, et notamment sur la généralisation de la complémentaire santé des salariés et l'amélioration de la portabilité des garanties santé et prévoyance pour les demandeurs d'emplois. Le dispositif permettra de favoriser l'accès aux soins pour tous les salariés qui bénéficieront d'une couverture santé d'entreprise dont une partie sera prise en charge par leur employeur. Toutes les entreprises du secteur privé sont concernées, quelle que soit leur taille et leur activité. Elles doivent mettre en place une complémentaire santé obligatoire au plus tard le 1er janvier 2016. Si aucun accord de branche n'a été trouvé ou s'il est inférieur au niveau de garanties imposé par la loi, chaque entreprise devra engager en interne des négociations pour la mise en place d'une couverture santé.
- Franchises médicales
C'est le montant déduit des remboursements par la Sécurité sociale sur chaque boîte de médicament, les actes d'auxiliaires médicaux et de transport sanitaire. La plupart des mutuelles ne prend pas en charge ces franchises.
Les franchises s'appliquent aux postes suivants :
- 0,5 € par boîte de médicament (sans plafond journalier) ;
- 0,5 € par acte paramédical, avec un maximum de 2 € par jour ;
- 2 € par recours au transport sanitaire (sauf cas d'urgence) avec un maximum de 4 € par jour.
Pour un même assuré, elles ne peuvent pas dépasser un plafond global de 50 € annuel et s'ajoutent aux forfaits non remboursés actuellement en vigueur :
- 1 € par acte médical ou biologique, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé, avec un plafond de 50 € par an ;
- 18 € sur les actes « lourds » de plus de 120 € ;
- 18 € pour le forfait journalier hospitalier ;
- 13,5 € pour le forfait journalier en cas d'hospitalisation dans un service de psychiatrie.
- Prestations
Les prestations en nature correspondent aux remboursements des frais engagés pour les soins (consultations, médicaments, hospitalisations, analyses...). Les prestations en espèces compensent partiellement une perte de salaire occasionnée par un arrêt ou un accident de travail, une invalidité...
- Confédération nationale des syndicats dentaires
C'est le syndicat national majoritaire des chirurgiens-dentistes. Harmonie Fonction Publique a signé un protocole avec la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) qui garantit à tous ses adhérents l'accès aux traitements prothétiques et d'orthopédie dento-faciale, aux soins de prévention bucco-dentaire, aux conditions mentionnées dans ledit protocole.
- Questionnaire de santé
Lors de l'adhésion à une complémentaire santé, l'organisme assureur peut demander au futur adhérent de remplir un questionnaire de santé, document lui permettant d'évaluer son état de santé.
Chez Harmonie Fonction Publique, il n'y a pas de questionnaire de santé pour adhérer au volet « santé ». En revanche, les garanties de prévoyance peuvent être soumises à un questionnaire de santé.
- Lentilles
Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l'assurance maladie complémentaire.
- Implantologie dentaire
L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.
- Contribution forfaitaire de 1 €
Depuis le 1er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 € reste à la charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l'assurance maladie obligatoire. Les mutuelles ne peuvent pas le prendre en charge. Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l'aide médicale de l'Etat.
- Tiers payant
Système permettant d'éviter au malade de faire l'avance d'une part de ses frais de soins. Le professionnel de santé est remboursé directement par l'assurance maladie et/ou la complémentaire santé. En présentant sa carte Vitale et sa carte Mutualiste, le patient ne règle que les frais non pris en charge (tiers payant intégral).
- Chirurgie ambulatoire
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même. Synonyme : chirurgie de jour.
- CCAH
Association reconnue d'utilité publique, le CCAH (Comité national de coordination de l'action en faveur des personnes handicapées) est la réunion, unique en France, de partenaires privés et associatifs ayant souhaité travailler ensemble à l'amélioration des conditions de vie des personnes handicapées. Co-fondé en 1971 par des institutions de retraite complémentaire, l'APF et l'UNAPEI, le CCAH rassemble des groupes de protection sociale (institutions de retraite complémentaire, institutions de prévoyance), des mutuelles, des entreprises et des comités d'entreprise, et les principales associations nationales du secteur du handicap.
- Plafond mensuel sécurité sociale (PMSS)
Valeur servant de base de calcul à la Sécurité sociale. Elle peut être utilisée par les organismes assureurs pour définir le montant d'une prestation exprimée en % de PMSS. Il est de 3 269 €/mois pour l'année 2017.
- Conventionné / non conventionné
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l'assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l'assurance maladie obligatoire.
1/ Professionnels de santé.
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu'ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c'est-à-dire que le professionnel de santé s'engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d'honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la CMUc. Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n'ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu'ils effectuent sont remboursés sur la base d'un tarif dit « d'autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.
2/ Établissements de santé.
Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre d'une hospitalisation varient selon que l'établissement a passé ou non un contrat avec l'Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n'a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants. Voir également : secteur conventionnel 1 / secteur conventionnel
- Remboursements des dépenses de santé
Les dépenses du patient, pour des soins ou des médicaments, sont prises en charge, de 35 % à 100 % selon le cas, par son organisme d'assurance maladie obligatoire. Si le patient a souscrit une assurance complémentaire santé, il reçoit une prestation qui couvre tout ou partie de la différence.
- Transport
Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l'état de santé et du degré d'autonomie du patient. Il peut s'agir d'une ambulance, d'un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d'un taxi conventionné avec l'assurance maladie obligatoire, des transports en commun... Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l'assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche. Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (« entente préalable ») par l'assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.
- Ordonnance
Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions. Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d'actes de soins par d'autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…). La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ces produits de santé ou la réalisation de ces actes, et à leur remboursement par l'assurance maladie obligatoire.
Synonyme : prescription médicale.
- Code de la Mutualité
Le code de la Mutualité constitue un cadre juridique qui permet au mouvement mutualiste d'assurer pleinement son rôle d'acteur de la protection sociale complémentaire solidaire. Annexé à l'ordonnance du 19 avril 2001, le code de la Mutualité poursuit deux objectifs :
- d'une part, il transpose en droit français les directives européennes relatives à l'assurance ;
- d'autre part, il modernise les règles applicables au secteur mutualiste.
Définissant un régime de règles particulières propres à assurer la spécificité et les valeurs mutualistes, il consacre une nouvelle fois la protection du terme « mutuelle » et de ses dérivés « mutuel », « mutualité » et « mutualiste » contre leur utilisation abusive par des organismes qui ne relèvent pas du régime des mutuelles, défini par le Code de la Mutualité, et dont la nature et les finalités peuvent être très éloignées de celles des mutuelles.
- Honoraires
Rémunération d'un professionnel de santé libéral.
- Ticket modérateur (TM)
Partie des frais médicaux qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de la Sécurité sociale. Il est souvent assimilé à la part des frais remboursée par la Mutuelle. Exemple : une consultation de généraliste à 23 € est remboursée 16,10 €, moins le forfait de 1 €. Le ticket modérateur s'élève à 6,90 €.
- Orthodontie
Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires. L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l'intégralité des frais d'un traitement d'orthodontie, d'autant plus que les dépassements sont fréquents.
- Imagerie médicale
L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser... Synonyme : radiologie.
- Parodontologie
Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...).
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :
- l'apprentissage d'une hygiène buccodentaire rigoureuse ;
- l'élimination des causes d'infection (détartrage des racines…) ;
- le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
- le contrôle périodique du patient.
L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu'une partie de ces traitements.
- Chambre particulière
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre particulière. La chambre individuelle n'est presque jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).
- Soins dentaires
Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s'agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l'obligation de respecter les tarifs fixés par l'assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).
- Centre d'assurance maladie
Caisse dont dépend l'assuré selon sa profession :
- Harmonie Fonction Publique (ex MNAM) : régime des ouvriers d'État et des fonctionnaires civils de la Défense
- Centre de gestion Mutualité Fonction Publique (MFPS) : régime fonctionnaires
- CPAM (Caisse primaire d'Assurance maladie) : régime général des salariés
- Mutualité Fonction Publique Services [ex : SLI/SRI (Section Locale/Régionale Interministérielle)] : régime des fonctionnaires - RAM (Réunion des assureurs maladie), MTNS, MUTRANS : régime des Travailleurs Non Salariés, artisans, commerçants
- MSA (Mutualité sociale agricole), GAMEX : régime agricole
- LMDE, VITTAVI, SMECO : régime étudiant…
- Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale
Il correspond au montant maximal pouvant être remboursé par la Sécurité sociale pour certains actes de santé tels que les soins optiques, acoustiques ou pharmaceutiques. Il est très souvent inférieur à 100 % et peut même être nul.
- Régime complémentaire (RC)
Le régime complémentaire est l'organisme qui prend en charge les frais de santé en complément du régime obligatoire c'est-à-dire après remboursement du régime obligatoire (RO). Exemple : les mutuelles et les compagnies d'assurance.
- Référencement
Certains ministères ou organismes publics émettent une procédure de référencement via la mise en place d'un appel d'offres. Celle-ci vise à ouvrir le marché à la concurrence en offrant désormais la possibilité à tout organisme de proposer une offre complémentaire santé et prévoyance à un employeur public.
Ce dernier peut alors référencer (pour 7 ans) un ou plusieurs organismes de complémentaire santé.
- Forfait journalier hospitalier (FJH)
Pour tout séjour supérieur à 24H dans un hôpital ou dans un établissement de santé, le patient doit payer le forfait journalier hospitalier qui est une participation financière pour l'hébergement et l'entretien. Le forfait journalier hospitalier n'est pas remboursé par la Sécurité sociale mais peut être remboursé par la complémentaire santé.
Il est de 18 €/jour à l'hôpital ou en clinique et de 13,50 €/jour dans les services psychiatriques des établissements de santé.
Sont exemptés :
- les bénéficiaires de la CMUc (Couverture maladie universelle complémentaire) ;
- les bénéficiaires de l'AME (Aide médicale d'état) ;
- les handicapés de moins de 20 ans hébergés dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ; - les personnes hospitalisées pour accident de travail ou maladie professionnelle ; - les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse et les bébés âgés de moins d'1 mois ;
- en cas d'hospitalisation à domicile ;
- les titulaires d'une pension militaire.
- Lunettes
Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie). Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou antirayures, verres incassables…). Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,85 € pour une monture (65 % de 2,84 €), et au maximum de 15,95 € par verre (65 % de 24,54 €). Les opticiens ont l'obligation de remettre à l'assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l'assurance maladie obligatoire.
- Ayant droit (au sens Sécurité sociale)
Personne n'étant pas elle-même assurée sociale mais qui bénéficie de prestations de l'Assurance maladie obligatoire par le biais d'une autre personne (père, mère, épouse, concubin, pacsé...).
- Affection longue durée (ALD)
Affection (maladies graves et/ou chroniques : diabète, tension artérielle, infection à VIH, cancers…) entraînant une prise en charge totale des soins liés à la maladie par la Sécurité sociale.
- Médecin traitant
Médecin chargé de la prise en charge du patient ou de son orientation vers un confrère pour un avis ponctuel ou un suivi régulier. Il a signé un accord avec la Sécurité sociale.
- Contrat collectif
Contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).
Synonyme : contrat groupe.
- Nomenclature
Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement.
Les principales nomenclatures sont les suivantes :
- pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s'agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
- pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s'agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
- pour les actes de biologie médicale, il s'agit de la Nomenclature des Actes de biologie médicale (NABM) ;
- pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage…), il s'agit de la Liste des produits et prestations (LPP) ;
- pour les soins hospitaliers, il s'agit de groupes homogènes de séjours (GHS).
- Génériques (médicaments)
Les médicaments génériques sont identiques à ceux des grandes marques et contiennent les mêmes molécules. Les médicaments génériques sont mieux remboursés et coûtent souvent moins chers du fait que leur brevet est entré dans le domaine public. Le pharmacien peut remplacer certains médicaments prescrits par des médicaments génériques. En cas de refus du générique par le patient, le pharmacien est en droit de ne pas appliquer le tiers payant.
- Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé
Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.
- Mutualité fonction publique services (MFPS)
Depuis 1947 et par dévolution de la loi Morice, MFPS gère le régime obligatoire d'une partie des fonctionnaires. Elle assure également pour 19 mutuelles de l'union (dont Harmonie Fonction Publique) la gestion de leur régime complémentaire.
- Parcours de soins coordonnés
Mode d'accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant à chaque problème de santé, notamment avant toute consultation d'un médecin spécialiste. Ainsi, le patient bénéficie d'un meilleur taux de remboursement de la part de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé.
NB : Le patient qui est loin de son domicile peut consulter un autre médecin traitant sans être pénalisé (le médecin doit cocher la case « hors résidence » sur la feuille de soin).
Les enfants de moins de 16 ans ne sont ni obligés de suivre le parcours de soins coordonnés ni de déclarer un médecin traitant.
Le patient qui a déclaré un médecin traitant peut directement consulter :
- gynécologue ;
- ophtalmologue ;
- psychiatre ou un neuropsychiatre si le patient est âgé entre 16 et 25 ans ;
- dentiste ;
- pédiatre.
- Noémie ou Télétransmission Noémie
(Norme ouverte d'échange entre la maladie et les intervenants extérieurs)
La télétransmission (système Noémie) est un système informatique mis en place pour remplacer la traditionnelle feuille de soin et accélérer les échanges entre l'assurance maladie et la complémentaire santé.
- Vaccins
Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins : - Ceux qui sont obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite) ; - Ceux qui sont simplement recommandés (BCG, coqueluche, méningite…). Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France. La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire au taux de 65 %. Certains sont remboursés à 100 % pour des catégories ciblées (grippe, rougeole, oreillons, rubéole).
- Fédération nationale de la mutualité française
La Fédération nationale de la mutualité française regroupe pratiquement l'ensemble des mutuelles régies par le Code de la mutualité (environ 700). Ces mutuelles, membres de la FNMF, offrent une couverture complémentaire santé en remboursant les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale. La Fédération nationale de la mutualité française couvre près de 38 millions de personnes. Elle est le premier acteur de prévention et de promotion de la santé en France après les pouvoirs publics.
- Carte Vitale
La carte Vitale est la carte d'assuré social. Délivrée par la Caisse primaire d'Assurance maladie à chaque assuré social, elle contient des renseignements administratifs (le numéro d'assuré social, le régime d'assurance maladie, la caisse d'affiliation, la liste des ayants droit, le droit à la CMU Complémentaire et l'exonération du ticket modérateur s'il y a lieu…). Sur présentation de la carte Vitale, le professionnel de santé transmet l'information de la nature et du montant de la dépense engagée à la caisse d'affiliation de l'assuré qui à son tour fait parvenir cette information à la mutuelle de l'assuré.
- Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie.
- Service médical rendu (SMR)
Le service médical rendu est le critère qui fonde le remboursement ou pas d'un médicament. Il existe 4 niveaux : - Les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux, remboursés à 100% par la Sécurité sociale. - Les médicaments à service médical rendu majeur ou important, remboursés à 65% par la Sécurité sociale. - Les médicaments à service médical rendu modéré, remboursés à 35% par la Sécurité sociale. - Les médicaments à service médical rendu faible, remboursés à 15% par la Sécurité sociale.
- Organisme d'assurance maladie complémentaire
Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire :
- les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle ;
- les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise ;
- les sociétés d'assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle.
Synonymes : complémentaire santé, organisme complémentaire.
- Visite médicale
Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l'impossibilité de se déplacer. - V : visite à domicile = 23,00 € - VS : visite à domicile par le médecin spécialiste qualifié en médecine générale = 23,00 € - MD : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée = 10,00 € - MDN : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de nuit de 20h00 à 00h00 et de 6h00 à 8h00 = 38,50 € - MDI : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de nuit de 00h00 à 6h00 = 43,50 € - MDD : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de dimanche et jour férié = 22,60 €
- Prise en charge
Une prise en charge est un document délivré par une complémentaire santé ayant pour but d'éviter l'avance d'argent avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.
- Tarif d'autorité (TA)
La Sécurité sociale applique un tarif d'autorité qui n'est que de quelques euros pour les médecins non conventionnés du secteur 3 qui pratiquent des honoraires totalement libres.
- Somme restant à charge
C'est la part de la dépense du patient qui n'est prise en charge ni par la Sécurité sociale ni par sa complémentaire santé. Il peut s'agir notamment des dépassements d'honoraires.
- Assurance maladie complémentaire (AMC)
Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire... Synonymes : organisme d'assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties.
- Avis d'échéance
Document émanant d'un organisme « d'assurance » au terme duquel la personne est informée du montant de sa cotisation et des modalités de règlement.
- Assurance maladie obligatoire
Régime obligatoire de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents.
- Médecin correspondant
Dans le cadre du parcours de soin, le médecin traitant, s'il l'estime nécessaire, oriente le patient vers un médecin spécialiste (ou généraliste) appelé médecin correspondant.
- Contrat responsable
Les mutuelles et les organismes complémentaires doivent proposer des contrats responsables qui répondent à un cahier des charges pour profiter d'avantages fiscaux et sociaux. Le contrat responsable accompagne le dispositif du parcours de soins coordonnés avec le médecin traitant.
- Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)
Le tarif forfaitaire de responsabilité a été instauré par le gouvernement et sert de base de remboursement pour les médicaments génériques.
- Devis (hors devis délivré par votre mutuelle)
Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient. Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l'avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.
- Stage
Période d'adhésion à un contrat d'une durée variable pendant laquelle le nouvel adhérent verse des cotisations sans recevoir de prestations. Les soins ou maladies intervenant durant cette période ne sont pas pris en charge pour cette garantie. Il n'y a pas de stage chez Harmonie Fonction Publique.
- Adhérent mutualiste
Membre participant de la mutuelle qui bénéficie des prestations de celle-ci, en contrepartie du paiement d'une cotisation pour lui-même ou sa famille.
- Banque française mutualiste (BFM)
Partenaire d'Harmonie Fonction Publique, la BFM propose aux personnels de la Fonction publique et du Service public une offre dédiée en matière de prêt et d'épargne, assortis de conditions tarifaires préférentielles. La banque distribue son offre bancaire via le réseau de la Société Générale. Elle a été créée par 24 mutuelles de la fonction publique, il y a plus de 20 ans.
- Taxe sur les conventions d'assurance (TCA)
Jusqu'alors exonérés les contrats santé solidaires et responsables sont désormais assujettis à la taxe sur les conventions d'assurance, au taux de 3,5 %. Cette nouvelle taxe a été instaurée par les pouvoirs publics dans la cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale.
- Contrat d'accès aux soins
Le contrat d'accès aux soins (CAS) est un dispositif entre l'Assurance maladie, les syndicats médicaux et les complémentaires santé, par lequel les médecins de secteur 2 (honoraires libres) s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires à hauteur de 100% de la base de remboursement. Avec le CAS, les consultations et les actes médicaux sont mieux remboursées.
- Invalidité permanente et absolue (IPA)
Est reconnu en IAP, l'assuré qui est définitivement incapable de se livrer à une activité professionnelle lui procurant un revenu et qui est définitivement obligé de recourir à l'assistance d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.
- Frais réels
Dépense réelle engagée. Les remboursements des organismes obligatoires plus ceux complémentaires ne peuvent en aucun cas dépasser les frais réels.
- Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l'assuré par l'assurance maladie obligatoire. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est, par exemple, de : - 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux ; - 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ; - 65 % de la base de remboursement pour l'appareillage ; - 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les médicaments. Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l'assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »). Voir également : médicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires.
- Secteur conventionnel 3
Le médecin du secteur 3 est un médecin non conventionné qui ne s'est pas engagé à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale. Ce médecin pratique des honoraires totalement libres et pour les remboursements, la Sécurité sociale applique un tarif d'autorité qui n'est que de quelques euros.
- Prothèses dentaires
Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types.
- Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l'appelle un « bridge ». Les prothèses fixes remboursées par l'assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramocéramique.
- Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s'enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.
Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d'une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.
- Garantie
Engagement de l'organisme d'Assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :
- les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…) ;
- les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;
- les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins) ;
- les frais de biologie médicale (analyses) ;
- les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux ;
- les frais d'optique : montures, verres et lentilles ;
- les frais de soins et de prothèses dentaires ;
- les frais d'appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant…).
Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire.
- Consultation médicale
Examen d'un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.
- Soins de ville
Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d'hospitalisation ou d'hébergement dans des établissements de santé ou médicosociaux. Il s'agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires… Les consultations dispensées à l'hôpital en dehors des situations d'hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.
Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants.
- Prothèses auditives
Appareils améliorant l'audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL. Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l'assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie. Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d'adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire.
Synonyme : audioprothèses.
- Secteur conventionnel 1
Le médecin conventionné secteur 1 s'engage à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale sauf de manière exceptionnelle sur exigence de son patient : dépassement exceptionnel (DE).
Il applique un tarif fixe. Exemple : 23 €.chez le généraliste.
- Institution de prévoyance (IP)
Organisme assureur régi par le code de la Sécurité sociale, sans but lucratif. Comme la compagnie d'assurance, l'IP propose des contrats santé, prévoyance… surtout dans le cadre de contrats collectifs. Elle est gérée à parité entre les employeurs et les salariés.
- Secteur conventionnel 2
Le médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres et peut s'il le souhaite pratiquer des dépassements d'honoraires mais dans une certaine mesure.
Il fixe lui-même ses tarifs. L'assurance maladie rembourse l'assuré sur la base du secteur 1.
- Hospitalisation
Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 € », chambre particulière.
- Sésame vitale
C'est l'ensemble du système informatique mis en place pour remplacer la traditionnelle feuille de soin. L'électronique gère ainsi la gestion des envois et des remboursements des assurés.
- Dépassement d'honoraires (DP)
C'est la somme qu'un praticien peut demander au patient de payer au-delà du tarif de convention (TC) ou du tarif de responsabilité (TRSS).
- Sécurité sociale (SS)
Organisme qui gère et fédère l'assurance maladie des Français. Ses remboursements sont proposés soit par des prestations en nature (remboursement d'une partie des dépenses de soins comme les consultations chez le médecin, les séjours à l'hôpital, les achats de médicaments...), soit par des prestations en espèces (compensation d'une partie de la perte de salaire en cas d'arrêt d'activité par des indemnités journalières).
- Biologie médicale
Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale.
- Médicaments
Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d'une pharmacie à l'autre. Ils ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont répertoriés selon le service médical rendu (SMR). Le remboursement de l'Assurance maladie est de :
- 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux ;
- 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important,
- 35 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales,
- 15 % pour les médicaments à service médical rendu faible.
Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D'autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L'assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l'objet d'une prescription médicale.
- Entente préalable
Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'assurance maladie. C'est le cas par exemple des séances de kinésithérapie, des traitements d'orthopédie dento-faciale ou encore des transports à longue distance. Dans les quinze jours suivants la réception du formulaire, la caisse notifiera à l'assuré son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, la demande de prise en charge est acceptée.
- Reste à charge
Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué :
- du ticket modérateur ;
- de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire ;
- de l'éventuel dépassement d'honoraires.
L'assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.
- Assuré social
Personne immatriculée à la Sécurité sociale.
- Option de coordination
Engagement d'un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2 (à honoraires libres) de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant.
La page a bien été ajoutée dans votre compte Harmonie Mutuelle.