Remboursements

L'Assurance Maladie rembourse tout ou partie des dépenses de santé des Français. Harmonie Fonction Publique intervient en complément de la Sécurité sociale et rembourse tout ou partie de ce qui peut rester à votre charge.

Le montant du remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de la « Base remboursement », appelée BR (c'est le tarif légal utilisé par un praticien n'appliquant pas de dépassement d'honoraires), qui est définit par convention entre les professionnels de santé et l'Assurance Maladie.

L'Assurance Maladie prend en charge une partie de la BR. Cette part remboursée dépend du type de dépense (de l'acte) et du respect de certaines règles (suivre le parcours de soins coordonnés, secteur conventionné…). Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste est remboursée 70 % de cette BR (25 €).

Reste, à votre charge, la partie des dépenses de santé non remboursée par la Sécurité sociale. C'est le ticket modérateur. Pour en savoir plus sur les taux de remboursement : www.ameli.fr.

Certains frais de santé ne sont pas couverts par l'Assurance Maladie. Il s'agit de :

  • certaines  prestations dites de confort : chambre particulière, frais d'accompagnant, pédicures… ;
  • certaines prestations relevant de pratiques médicales non reconnues, ce qui est appelé couramment les médecines douces : ostéopathie, chiropractie…

Au-delà du ticket modérateur (partie des dépenses qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie), un certain nombre de franchises ou limites sont par ailleurs appliquées aux remboursements.

  • La franchise médicale : c'est un montant de 0,50 € à 2 € déduit des remboursements effectués par l'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
  • La participation forfaitaire de 1 € : elle s'applique aux consultations et aux actes médicaux réalisés par un médecin, aux examens radiologiques et aux analyses biologiques, pour tout assuré de plus de 18 ans.
  • Le forfait hospitalier : c'est votre participation financière aux frais d'hébergement pour un séjour de plus de 24h dans un établissement hospitalier.
  • Le forfait de 18 € : il se substitue au ticket modérateur pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur.
  • Les dépassements d'honoraires : ils sont autorisés aux médecins exerçant en secteur 2, justifiés par la technicité de l'acte, le temps consacré, le service rendu au patient mais également la notoriété du praticien et les revenus du patient.